Formulário Terapêutico de Internação
Paciente: Dados Pessoais
Nome
Data da Internação
sexo
Feminino
Masculino
RG / RNE
Data de Nascimento
Estado Civil
Solteiro(a)
Casado(a)
Divorciado(a)
Viúvo(a)
União Estável
Responsável pelo Paciente
Parentesco
Mãe / Pai
Filha / Filho
Irmã / Irmão
Avó / Avô
Responsável Legal (com autorização judicial)
Nome
CPF
E-mail
Telefone Residencial
Celular
Histórico Patológico e Físico do Paciente
Altura do paciente (m)
Peso do paciente (kg)
Hipertensão (Pressão alta)
Não
Sim
Hipotensão (Pressão baixa)
Não
Sim
Diabético
Não
Sim - Tipo 1
Sim - Tipo 2
Portador do HIV
Não
Sim
Doença hepática (Fígado)
Não
Sim - Hepatite
Sim - Cirrose
Gastrite
Não
Sim
Alérgico a algum medicamento ou alimento?
Não
Sim
Quais medicamentos ou alimentos
Portador de deficiência física?
Não
Sim
Por favor, informe qual é
Já realizou alguma cirurgia?
Não
Sim
Por favor, informe quais
Já sofreu alguma fratura?
Não
Sim
Por favor, informe quais
Quais doenças teve até os 13 anos de idade?
Quais doenças teve entre os 14 e 23 anos de idade?
Quais doenças teve entre os 24 e 34 anos de idade?
Quais doenças teve entre os 35 e 55 anos de idade?
Quais doenças teve acima dos 56 anos de idade?
Histórico Físico e Comportamental do Paciente
O paciente vem se alimentando bem? Explique!
Como foi a alimentação do paciente nos últimos 03 dias?
A quantos dias está consumindo álcool ou drogas com maior intensidade? Explique!
Possui hematomas neste momento? Explique!
Já praticou ou pratica artes marciais? Quais?
Tem tatuagens, cicatrizes ou piercing? Por favor, descreva.es marciais? Quais?
O paciente tem alguma restrição médica que o impeça de praticar exercícios físicos?
O paciente está apto a piscina?
Não
Sim
Está apto a exercícios na academia?
Não
Sim
Já teve contato com anabolizantes?
Não
Sim
Já tentou suicídio? Explique onde e como ocorreu!
Usa da ameaça de suicídio ou outras ameaças contra os familiares em caso de ser internado? Explique!
Histórico de Tratamento
Paciente possui diagnósticos médicos realizados por outros profissionais? Entre eles, psiquiatras e psicólogos.
Quais outras doenças confirmadas além da dependência química?
Já tentou outros tratamentos contra a dependência? Explique!
Esteve internado em outra(s) clínica(s) de recuperação? Quantas vezes? Quais clínicas? Explique!
Evadiu-se de alguma clínica? Já tentou? Explique!
Já tentou suicídio estando em tratamento? Explique!
O que estas clínicas de recuperação ou locais de tratamento deixaram a desejar do ponto de vista do familiar?
Já passou por rebelião ou situações conflituosas em clínica de recuperação, comunidade ou em outros locais de tratamento?
Histórico Ocupacional
Quais empresas o paciente já trabalhou?
O paciente é proprietário ou já foi proprietário de empresa? Qual?
Quais foram as maiores perdas na empresa do paciente relacionado à dependência química?
Qual a empresa que o paciente esta trabalhando atualmente e qual o cargo ocupado no mesmo?
Nos últimos 60 dias, como foi o comportamento do paciente na empresa em que atua e como é sentimento pelo cargo ou serviço exercido?
Quantas vezes o paciente já foi demitido de empresas por motivos relacionados à dependência química e alcoólica? Explique!
O paciente terá que prestar contas a sua empresa atual? INSS entre outros?
O paciente necessitará de atestado e laudos no início do tratamento?
Histórico de Espiritualidade e Religião
Qual a religião do paciente?
Qual a religião dos familiares?
Os familiares hoje praticam alguma religião ou espiritualidade? Explique!
O paciente já fez algum tipo de tratamentos que teve envolvimento religioso? Explique!
O paciente fez algum pacto religioso? Explique!
Quais são os alicerces, atuais e passados, da fé do paciente? O familiar deseja que a fé do paciente esteja alicerçada em que? Explique!
Quais as festas religiosas o paciente e familiares já participaram? Explique!
O paciente ou algum familiar já desenvolveu alguma capacidade espiritual? Explique!
Algum familiar ou o próprio paciente fez alguma tatuagem espiritual ou religiosa? Explique!
O paciente ou algum familiar já ocupou ou ocupa algum cargo religioso ou espiritual? Explique!
O paciente já incorporou deuses ou entidades espirituais? Explique!
Qual o conceito do paciente e dos familiares referente a Deus e Jesus Cristo? Explique!
Histórico Familiar
Comente sobre os familiares de primeiro e segundo grau do paciente.
O paciente é filho adotivo? Explique!
O paciente tem irmãos? Quantos? A idade? Comente um pouco sobre os mesmos!
Quando o familiar começou a pensar em internar o paciente? A partir de qual atitude?
Relate os cinco piores comportamentos que o paciente cometeu no seio familiar durante o tempo de dependência.
Relate cinco bens materiais que o paciente perdeu durante o tempo de dependência.
Qual foi a maior perda sentimental que o paciente teve?
Quais substâncias que o paciente vem usando ou já usou e quais foram as épocas? Explique!
O familiar já fez tratamento específico na área da Codependência? Como e quando?
O familiar já frequentou Grupos de Apoio? Por quanto tempo?
Como é o convívio familiar em geral? Explique!
Já fez agressões verbais aos familiares? Explique!
Existe histórico de deficiência mental na família? Explique!
Existe histórico de dependência química na família? Explique!
Com qual idade o paciente começou a usar drogas e/ou álcool? Explique!
Como se deu a descoberta do uso/vicio? Explique!
O familiar ou paciente possui arma de fogo em casa?
O paciente fazia uso das drogas e/ou álcool em sua própria residência? Explique!
Porque o familiar decidiu internar hoje o paciente e não o fez antes?
Do ponto de vista familiar, quais são as principais razões para o paciente fazer uso de drogas e/ou álcool? Explique!
O paciente culpa quem ou o que por estar nestas condições?
Observações Complementares
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